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Cancers & tumeurs · voies biliaires
Prise en charge chirurgicale du cholangiocarcinome
Les cancers des voies biliaires — comment nous les explorons, préparons le foie et opérons, forme par forme.
Le cholangiocarcinome est un cancer développé aux dépens des voies biliaires. Ce n'est pas une maladie unique : sa localisation change complètement la stratégie chirurgicale.
Trois localisations, une même famille
- Le cholangiocarcinome intrahépatique — au sein du parenchyme du foie, avec des limites souvent floues et une adhérence fréquente aux vaisseaux ;
- le cholangiocarcinome périhilaire, ou « tumeur de Klatskin » — au niveau de la convergence des voies biliaires, dans la plaque hilaire ;
- le cholangiocarcinome distal — sur la voie biliaire principale basse, relevant plutôt d'une chirurgie pancréatique.
À part, les tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses des voies biliaires (TIPMB / IPNB) — 7 à 10 % des cholangiocarcinomes — forment une entité à croissance intra-canalaire, de meilleur pronostic.
Deux grandes spécificités
Quelle que soit la localisation, le cholangiocarcinome se comporte de deux façons qui commandent toute la prise en charge :
- l'infiltration vasculaire — la tumeur adhère et envahit volontiers les vaisseaux (veine porte, artère hépatique) ;
- l'envahissement ganglionnaire — c'est une tumeur « lymphophile ».
Hépatopathie ou cholangiopathie ?
Le terrain diffère selon la forme. Le cholangiocarcinome intrahépatique survient dans environ un tiers des cas sur une hépatopathie (hépatites virales B et C, maladie alcoolique), et près de 10 % sur une cirrhose. Le cholangiocarcinome périhilaire est plus volontiers associé à une cholangiopathie (environ 20 % des cas), au premier rang desquelles la cholangite sclérosante primitive.
À retenir
Quatre messages clés
- Deux entités bien distinctes — intrahépatique et périhilaire — partagent deux caractéristiques : l'infiltration vasculaire et l'envahissement ganglionnaire.
- La résection R0 reste le seul traitement curatif, mais c'est une chirurgie lourde : hépatectomie souvent majeure, reconstructions vasculaires, et préparation du foie par drainage biliaire et embolisation portale.
- « La survie est dans la marge, si la biologie tumorale a respecté les ganglions » : obtenir une résection R0 chez un patient N0 conditionne le pronostic (45–50 % de survie à 5 ans).
- La planification 3D, la cœlioscopie dans les formes agressives et la transplantation dans des indications sélectionnées élargissent aujourd'hui les possibilités.