Stratégies curatives

La chirurgie de résection

Pour un CHC unique sans invasion vasculaire (BCLC A), la résection chirurgicale d'emblée est le traitement de référence. Le diamètre de la tumeur, en l'absence d'invasion vasculaire, n'a pas d'impact déterminant sur le résultat.

Le vrai risque, c'est le foie pathologique

La difficulté de la chirurgie du CHC tient moins à la tumeur qu'au foie sous-jacent, souvent cirrhotique. L'évaluation pré-opératoire repose sur le type de résection envisagé, le score MELD et l'élastométrie hépatique. L'hypertension portale est un facteur clé : un gradient porto-cave (HPVG) supérieur à 10 mmHg augmente les complications post-opératoires et pèse sur la survie après résection. La méthode d'évaluation de l'hypertension portale influence elle-même les résultats.

Une chirurgie précise et anatomique

La résection doit être anatomique et respecter le foie restant. Un volume, même « petit », de foie ischémique laissé en fin d'intervention a un impact oncologique : au-delà d'un seuil d'environ 80 cc de foie dévascularisé (détectable au scanner post-opératoire), la survie sans récidive se dégrade. Ce détail, rarement mentionné dans les comptes rendus opératoires, concerne près de 30 % des patients.

Voie d'abord : cœlioscopie, robot

La cœlioscopie réduit le risque de décompensation post-opératoire (16 % contre 32 % en chirurgie ouverte) et améliore légèrement la survie globale, y compris sur foie très fibreux (F4). La chirurgie robotique est un outil prometteur, mais il est trop tôt pour affirmer sa supériorité en chirurgie hépato-biliaire par rapport à la cœlioscopie.

Marges et agressivité tumorale

La marge de résection compte ; l'utilisation peropératoire du vert d'indocyanine (ICG) améliore la qualité de la résection (R0). L'alpha-fœtoprotéine (AFP) est un marqueur d'agressivité : au-delà de 100 ng/mL, une marge plus large (> 1 cm) est justifiée. Les traitements adjuvants retardent la récidive mais n'en changent pas, à ce jour, le taux global.

La transplantation hépatique

La transplantation traite à la fois la tumeur et le foie malade : c'est le meilleur traitement pour beaucoup de patients. Mais le greffon est une ressource rare, ce qui impose une sélection rigoureuse.

Plus encore que le diamètre, le nombre de nodules est déterminant. Les mortalités à 3 mois diffèrent selon l'option : environ 10 % après transplantation, 5 % après résection, < 1 % après destruction locale. L'intérêt de la greffe se juge à la différence de survie attendue par rapport à la résection.

La sélection tient compte de l'âge (souvent < 70–75 ans), des critères de Milan et de la fonction hépatique. Pour 2 à 3 nodules de moins de 3 cm, la question se pose de réséquer plutôt que greffer, afin de « garder le greffon » pour d'autres indications : les données combinées des cohortes HERCOLES et ITALICA montrent qu'une prise en charge chirurgicale d'emblée atteint environ 60 % de survie globale à 5 ans — un argument pour opérer davantage de ces patients.

La destruction locale (radiofréquence)

Pour les petits CHC (jusqu'à 3 nodules ≤ 3 cm), la radiofréquence (RFA) est une option. Dans une large série japonaise, la mortalité à 3 mois était nulle dans les groupes chirurgie comme RFA. La RFA entraîne davantage de récidives locales, sans impact démontré sur la survie globale — mais elle prive de preuve anatomopathologique dans près de 80 % des cas.

La radiofréquence se limite aux petites tumeurs et n'est pas réalisée à proximité d'un pédicule portal. La localisation et l'agressivité de la tumeur restent la clé du choix.