Formes avancées

L'invasion vasculaire macroscopique

Un CHC avec invasion vasculaire macroscopique — thrombose de la veine porte, envahissement des veines hépatiques ou de la veine cave — relève du stade BCLC C. C'est une contre-indication à la chirurgie d'emblée.

Les traitements systémiques et l'immunothérapie

Les associations thérapeutiques incluant l'immunothérapie sont devenues la référence pour les CHC non résécables et non transplantables, à condition que la fonction hépatique soit conservée. Ces combinaisons ont transformé le pronostic de la maladie avancée.

La radioembolisation (Y90)

La radiothérapie interne sélective par microsphères de verre chargées à l'yttrium-90 délivre une forte dose à la tumeur (au moins ~205 grays). Elle permet, dans une part des cas, une chirurgie de rattrapage (« salvage ») : celle-ci reste rare (moins de 10 % des cas) mais efficace, sans différence de résultat avec les patients d'emblée résécables dans les séries publiées.

La thérapie de conversion

Chez des patients initialement non résécables, un traitement médical peut obtenir une réponse suffisante pour rendre la tumeur opérable. Dans l'étude multicentrique GUIDANCE003, un quart des patients devenaient résécables après réponse au traitement de conversion.

Faut-il alors opérer ? La récidive n'est pas différente, mais l'analyse de la pièce opératoire apporte une certitude que l'imagerie ne donne pas : le radiologue est moins fiable que l'anatomopathologiste pour affirmer une réponse complète (une lésion invisible au scanner peut contenir des cellules tumorales viables). D'où l'intérêt d'opérer les patients qui répondent, pour disposer du prélèvement.

Le downstaging avant transplantation

Au-delà des critères de Milan, des protocoles expérimentaux associant inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (ICI) et radioembolisation permettent, chez certains patients, d'envisager une transplantation. La sélection s'appuie notamment sur le TEP-scanner pour écarter une maladie extra-hépatique. L'immunothérapie est généralement interrompue environ 3 mois avant la greffe pour limiter le risque de rejet du greffon, avec un taux de récidive de l'ordre de 10 %.